México es el segundo país con más adultos obesos del mundo, sólo precedido por los Estados Unidos [1]. 7 de cada 10 mexicanos adultos (unos 50 millones de personas) tiene kilos de más [2]. Pero el problema comienza ya en la infancia: es el país con más obesidad infantil del planeta [3]. Según la Encuesta de Salud y Nutrición (Ensanut, 2016) del Observatorio Mexicano de Enfermedades no Transmisibles, 3 de cada 10 niños de 5 a 11 años y casi 4 de cada 10 adolescentes de 12 a 19 años está excedido de peso. La proporción aumentó respecto de la encuesta anterior, en 2012 [4].
[/media-credit] Cirugía bariátrica como alternativa contra obesidad mórbida
La obesidad es un conocido factor de riesgo para el desarrollo de enfermedades crónicas no transmisibles, como diabetes tipo 2, hipertensión arterial, hipercolesterolemia, insuficiencia renal, patologías cardíacas y cerebrovasculares, cáncer y problemas de movilidad (osteoarticulares). A mayor exceso, más riesgo. En los últimos 15 años, se duplicó la obesidad en el mundo [5].
Definiendo la obesidad
La obesidad y el sobrepeso se definen como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud, pero, ante todo, es una enfermedad causada por múltiples factores. Una forma simple de medirla es el índice de masa corporal (IMC), esto es el peso de una persona en kilogramos dividido por el cuadrado de la talla en metros [5].
Una persona con un IMC igual o superior a 25 se considera con sobrepeso y a partir de 30 de IMC con obesidad. Obesidad grado I (30 a 34.9 IMC); grado II, (35 a 39.9 IMC), grado III u obesidad mórbida (40 IMC) en adelante. La Sociedad Americana de Cirugía Bariátrica agrega 2 categorías más: Súper Obesidad (49,9 a 59,9 IMC) y Súper Súper Obesidad: IMC mayor a 60.
Cada año mueren, como mínimo, 2.8 millones de personas debido a la obesidad y las comorbilidades que produce. Aunque anteriormente se consideraba un problema confinado a los países de altos ingresos, en la actualidad la obesidad también es prevalente en los países de ingresos bajos y medianos.
La Organización Mundial de la Salud (OMS) enfatiza que los gobiernos, las asociaciones internacionales, la sociedad civil, las organizaciones no gubernamentales y el sector privado tienen una función crucial en la prevención de la obesidad [5].
Obesidad y diabetes mancuerna peligrosa para México
El fuerte impacto de la obesidad y sus comorbilidades motivó en 2013 el lanzamiento de la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes. Y es que la diabetes tipo 2 está inevitablemente unida al sobrepeso y la obesidad. En los últimos 20 años, esta enfermedad se duplicó en el país. En la actualidad, casi el 10% de la población vive con diabetes, pero se estima que una proporción similar también lo es, aunque sin diagnosticar. Las complicaciones de esta condición son la primera causa de mortalidad en México: cada año, mueren por diabetes 98 mil personas [6].
A nivel económico, la diabetes representa también el mayor problema que enfrenta el sistema nacional de salud: primera causa de demanda de atención médica y la enfermedad que consume el mayor porcentaje de gastos en las instituciones públicas [3].
Esta enfermedad le cuesta al sistema de salud mexicano más de 85 mil millones de pesos al año y causa cada año 400 millones de horas laborales perdidas, el equivalente al 32% de los empleos generados en 2014 [7].
Los costos por todas las complicaciones asociadas a la obesidad son aún mayores. En 2008, se gastaron USD 5,100 millones en el tratamiento de las comorbilidades asociadas a la obesidad. Para este año, se estima que el gasto se duplique a más de USD 11,600 millones.
México enfrenta una crisis de salud pública a causa del sobrepeso y la obesidad. Los costos oscilan entre 82 y 98 mil millones de pesos, cifras que equivalen al 73% y 87% del gasto programable en salud (2012). Y esto, sólo si se consideran los costos atribuibles por diabetes [8].
En cuanto a los tratamientos disponibles para la obesidad: realizar dieta, actividad física y terapias psicológicas, éstos producen una pérdida significativa de peso durable pero tan sólo en una minoría de pacientes.
Algunos fármacos logran una modesta pérdida de peso, aunque pueden prescribirse por un período corto de tiempo. Una revisión de los más importantes estudios en la materia señala a la cirugía bariátrica -sin discriminar su técnica- como una opción más eficaz que las terapias conservadoras tanto para bajar de peso y sostenerlo en el tiempo como para mejorar las comorbilidades asociadas a la obesidad [9].
La diabetes también se atiende en el quirófano
En México existe una posición muy definida por parte de las distintas sociedades médicas sobre la utilidad de la cirugía bariátrica. A mediados del año pasado, por ejemplo, se realizó el Primer Consenso Transdisciplinario sobre esta cirugía para el Tratamiento de la Diabetes tipo 2.
Los expertos consideraron que el actual tratamiento de la diabetes en México no permite alcanzar el control adecuado de la enfermedad y en cambio, presentaron la cirugía como un método probado que permite reducir drásticamente la presencia de la diabetes entre el 65 y el 83% de los casos, incluso hasta lograr una remisión completa.
Al mismo tiempo -y en consonancia, a su vez, con los resultados de los últimos trabajos científicos publicados al respecto-, el Primer Consenso alienta a realizar la cirugía tempranamente en pacientes diabéticos con obesidad grado I (IMC 30 a 35) cuando tengan dificultades para controlar su glucemia, y antes de que las complicaciones de la enfermedad sean más severas. Un estudio publicado en 2016, mostró que aquellos pacientes con menos de 10 años de diabetes tenían más posibilidades de dejar la medicación luego de la intervención [6, 10].
A mediados de 2016, la Segunda Cumbre Internacional sobre Cirugía para la Diabetes (2nd Diabetes Surgery Summit (DSS-II) -una conferencia internacional de consenso- emitió un documento donde recomienda la cirugía bariátrica a personas con diabetes y obesidad “cuando su estilo de vida y la terapia médica óptima no alcancen a lograr un control de la hiperglucemia”.
Estas guías de tratamiento son seguidas por más de 45 instituciones médicas y científicas en el mundo. Entre sus principales conclusiones, afirman que las autoridades sanitarias de los distintos países deben considerar estos tratamientos e introducir políticas apropiadas de reembolso [11].
El verdadero reto para los sistemas de salud
La atención a las enfermedades metabólicas resulta insuficiente y es un reto para los servicios públicos de salud en México, tal como expone el Grupo Académico para el Estudio, la Prevención y el Tratamiento de la Obesidad y el Síndrome Metabólico de la Comisión Coordinadora de los Institutos Nacionales de Salud y Hospitales de Alta Especialidad (CCINSHAE).
Ese grupo, formado en 2008, busca generar estrategias para combatir ambas entidades médicas, a las que propone analizar en forma conjunta, dado que en el síndrome metabólico (diabetes, dislipidemias, hipertensión arterial) la obesidad parece ser uno de los factores desencadenantes más importantes.
La idea es generar un nuevo tipo de modelo de abordaje del problema, un nuevo equipo de salud y también de paciente; además de un plan maestro entre los institutos que brindan atención y los que realizan investigación científica [12].
A pesar de la enorme prevalencia del problema, actualmente en México, sólo existe una norma que data de 2010 relativa al tratamiento del sobrepeso y la obesidad que incluye a la cirugía bariátrica como tratamiento en adultos con IMC superior a 40 o con IMC superior a 35 con comorbilidades; y también la indica en las y los adolescentes desde los 16 con IMC que hayan completado su maduración sexual [13].
El Doctor Nelson Rodríguez Huerta, Presidente del Colegio Mexicano de Cirugía Bariátrica, considera a la institución que dirige, como única en México en agrupar especialistas en esta rama de la cirugía. El colegio cuenta con unos 300 cirujanos bariatras y 12 centros de formación de futuros cirujanos, 10 en el sector público y 2 en el sector privado. “Cada año -afirma- hay unos 35 nuevos cirujanos bariatras egresados”.
Público y privado
La utilidad de la cirugía de la obesidad en un importante número de casos es un hecho ampliamente aceptado por la comunidad científica internacional.
Es por eso que la Estrategia Nacional para la Prevención y Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes en México la consideró una opción efectiva para lograr 3 objetivos:
- Una pérdida de peso sostenida en el tiempo en el paciente obeso;
- resolver o mejorar las comorbilidades asociadas a la patología (por ejemplo, diabetes tipo 2),
- y reducir la mortalidad relacionada por otras causas con la obesidad [14].
Sin embargo, recientemente el Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas emitió un comunicado donde señala su preocupación por la demora en la aprobación el Dictamen de Reforma de la Ley General de Salud, que ya tiene el visto bueno de Diputados y debería ser tratado por ambas Cámaras Legislativas. Entre esos cambios, la Reforma propone que “las instituciones públicas que forman parte del Sistema Nacional de Salud puedan integrar la Cirugía Bariátrica como tratamiento de la obesidad mórbida y sus comorbilidades”.
El Colegio de Cirujanos enfatiza que la aprobación de esta Reforma no tiene impacto negativo sobre el presupuesto, por el contrario: la cirugía de la obesidad ahorra gastos al sistema de salud.
Un estudio económico realizado en México halló que la cirugía bariátrica reduce dramáticamente los costos de atención de las principales comorbilidades de la obesidad: un 59% los de la diabetes, un 54% los de la hipertensión arterial y un 65% los de las dislipidemias.
La investigación, que desarrolló un modelo de simulación a 10 años con datos de estadísticos sanitarios nacionales, reveló que el llamado “retorno de inversión” se produce a los 6.8 años en promedio, una vez realizada la cirugía, aunque en el caso de la diabetes como comorbilidad única, esa meta se alcanza antes, a los 4.4 años de pasar por el quirófano. Esto genera un importante ahorro en los tratamientos de la obesidad. Por otra parte, en poblaciones de mayor riesgo, como por ejemplo aquellos con alto IMC o varias comorbilidades, el tiempo de retorno de la inversión es aún más corto, con más ahorro para el sistema de salud [15].
Si bien el Colegio de Cirujanos considera que el Gobierno Federal realiza esfuerzos para hacer frente a este grave problema de salud pública, en la Ciudad de México, por ejemplo, existen sólo 2 hospitales que ofrecen en forma totalmente gratuita tanto la intervención como el seguimiento:
- Hospital General “Dr. Rubén Leñero”,
- y el Hospital General de Tláhuac.
La Lic. Verónica Pratti, psicóloga argentina radicada en la Ciudad de México que se desempeña como Coordinadora del Área Clínica del Hospital General “Dr. Rubén Leñero”, explica que, en la institución, se llevan operados desde 2009 aproximadamente 1,700 pacientes, de los cuales un 60% sigue los controles posteriores (con un 80% de éxito) y el 40% abandona el tratamiento después de la intervención. Son frecuentes, añade Pratti, los casos de remisión de diabetes tipo 2 y de hipertensión arterial.
“Tenemos una lista de espera de alrededor de 250 pacientes -explica la psicóloga-, algo así como un año desfasado en materia de respuesta. Debería abrirse otra clínica, o intentar que ésta crezca para responder a la demanda”.
En algunos hospitales, como el Hospital General “Dr. Manuel Gea González” o el Instituto Nacional de Ciencias Médicas y Nutrición «Salvador Zubirán», ambos también en la Ciudad de México, o en los OPD Hospitales Civiles de Guadalajara (Jalisco) los pacientes no pagan por la cirugía, pero sí por los insumos, estudios previos, seguimiento y suplementos nutricionales post quirúrgicos. De todas maneras, la diferencia entre los costos en estos niveles intermedios y la atención privada es categórica: unos USD 2,200 versus 16,000.
El Dr. Rodríguez Huerta señala la preocupación del Colegio de Cirujanos respecto de la necesidad de que la cirugía bariátrica sea cubierta por las instituciones públicas para que un mayor número de personas tenga acceso a esa alternativa. “Buscamos que diputados y senadores alienten una ley, no solamente una recomendación”, aseguró.
“La diabetes en México es la primera causa de muerte -afirma el especialista-. Cada 2 horas mueren 5 pacientes por complicaciones derivadas de la diabetes y 38 casos nuevos se diagnostican cada hora. Más del 50% de pacientes con diabetes están mal controlados y éstos podrían ser los más beneficiados con la cirugía bariátrica. Se pueden lograr remisiones mayores al 80%”.
No existe en el país un Registro de Cirugías Bariátricas, pero de las que se realizan en promedio cada año (unas 20 mil y en aumento), el 80% son a nivel privado y una gran proporción se realiza en el norte del país. “Vienen muchos desde Estados Unidos, porque en nuestro país la pagan a menor precio, un promedio de USD 5 mil a 7 mil”, agrega Rodríguez Huerta, quien advierte sin embargo que en muchos casos estas intervenciones son inseguras.
“No siempre están a cargo de médicos certificados por el Colegio de Bariatría ni hay un equipo multidisciplinario detrás -dice el especialista-. Nuestra institución, en cambio, propone un programa de Cirugía Biariátrica Segura que, entre otras cosas, se propone certificar a todos los cirujanos y realizar un prolijo seguimiento de los pacientes a cargo de un equipo médico completo”.
Multidisciplina, clave de éxito
¿Cuándo se considera exitosa una cirugía? “Cuando se pierde más del 50% de su exceso de peso y el logro se mantiene por 5 años -afirma el médico cirujano-. Aunque también hemos visto que hay pacientes que bajan un 40% pero controlan las enfermedades asociadas como hipertensión arterial, diabetes o apneas del sueño”.
Un aspecto crucial para garantizar el éxito de la intervención consiste en la intervención de un equipo multidisciplinario integrado por el cirujano, el clínico, el nutriólogo y un psicólogo o psiquiatra. “El éxito no depende solamente de la operación -advierte Verónica Pratti– es una herramienta más, pero la persona tiene que cambiar hábitos. Además, no todos son candidatos«.
La psicóloga afirma que después de la cirugía, los pacientes hacen cambios muy importantes, no solamente en lo físico sino también en lo psicológico. La cirugía puede realizarse entre los 18 y 60 años, pero en el Hospital Infantil de México «Federico Gómez« de la Ciudad de México se operan los casos más jóvenes.
Para el Doctor Nelson Rodríguez Huerta, la posibilidad de realizar cirugías bariátricas a una mayor proporción de mexicanos redundaría en un notable cambio del panorama sanitario del país. “Pensemos que sólo en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), el 35% de sus derechohabientes podrían ser candidatos a esta cirugía- dice el especialista-. En muy poco tiempo mejorarían las enfermedades crónicas, como la diabetes o el síndrome metabólico. Entre las recomendaciones que el colegio hizo a las autoridades, está el replicar los modelos centrados en los pacientes, que son aquellos modelos donde las personas con esta enfermedad multifactorial, pueden tener acceso a un gran número de especialistas para lograr un abordaje integral, con verdaderos resultados a largo plazo”.
Sitios de interés
- Colegio Mexicano de Cirugía para la Obesidad y Enfermedades Metabólicas http://www.cmcoem.org.mx/
- Colegio Mexicano de Bariatría http://www.cmon.mx/
Referencias
- OECD, Health at a Glance 2011: OECD Indicators, OECD Publishing, 2011.
- NCD Risk Factor Collaboration; Trends in adult body-mass index in 200 countries from 1975 to 2014: a pooled analysis of 1698 population-based measurement studies with 19·2 million participants; The Lancet , Volume 387 , Issue 10026 , 1377 – 1396; DOI 10.1016/S0140-6736(16)30054-X; Disponible en el URL http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(16)30054-X/fulltext
- UNICEF; Salud y nutrición; Disponible en el URL https://www.unicef.org/mexico/spanish/17047.htm
- Observatorio Mexicano de Enfermedades No Transmisibles; Cifras de Sobrepeso y Obesidad en México-ENSANUT MC 2016; Publicado el 20 diciembre, 2016; Disponible en el URL http://oment.uanl.mx/cifras-de-sobrepeso-y-obesidad-en-mexico-ensanut-mc-2016/
- OMS; Obesidad y sobrepeso, Nota descriptiva, Octubre de 2017; Disponible en el URL http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs311/es/
- Stefano Sereno-Trabaldo, Francesco Rubino, Rodrigo Prieto-Aldape, Alberto Ocampo-Echavarría, Sergio Zúñiga-Guajardo, Alejandro González-Ojeda, y David E. Cummings; First Mexican transdisciplinary consensus for metabolic surgery in the treatment of type 2 diabetes; VOLUMEN 3 – NÚMERO 2 / Abril – Junio (Artículo Original); Disponible en el URL http://www.revistadeendocrinologia.com/abstract.php?id=76
- http://www.oda-alc.org/documentos/1365120227.pdf
- http://imco.org.mx/wpcontent/uploads/2015/01/20150127_ObesidadEnMexico_DocumentoCompleto.pdf
- Colquitt JL1, Pickett K, Loveman E, Frampton GK; Surgery for weight loss in adults; Cochrane Database Syst Rev. 2014 Aug 8;(8):CD003641. doi: 10.1002/14651858.CD003641.pub; Disponible en el URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25105982
- Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM, Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-Oldenburg G, Cummings DE13; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit; Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations; Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77; DOI: 10.2337/dc16-0236; Disponible en el URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27222544
- Rubino F, Nathan DM, Eckel RH, Schauer PR, Alberti KG, Zimmet PZ, Del Prato S, Ji L, Sadikot SM, Herman WH, Amiel SA, Kaplan LM, Taroncher-Oldenburg G, Cummings DE13; Delegates of the 2nd Diabetes Surgery Summit; Metabolic Surgery in the Treatment Algorithm for Type 2 Diabetes: A Joint Statement by International Diabetes Organizations; Diabetes Care. 2016 Jun;39(6):861-77; DOI: 10.2337/dc16-0236; Disponible en el URL https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27222544
- Eduardo García-García, Manuel De la Llata-Romero, Martha Kaufer-Horwitz, María Teresa Tusié-Luna, Raúl Calzada-León, Verónica Vázquez-Velázquez,* Simón Barquera-Cervera, Alejandro de Jesús Caballero-Romo, Lorena Orozco,** David Velázquez-Fernández,** Martín Rosas-Peralta, Armando Barriguete-Meléndez, Rogelio Zacarías-Castillo, Carlos Ortega-González, Julio Sotelo-Morales; La obesidad y el síndrome metabólico. Un reto para los Institutos Nacionales de Salud; Revista de Investigación Clínica / Vol. 61, Núm. 4 / Julio-Agosto, 2009 / pp 337-346; Disponible en el URL http://www.medigraphic.com/pdfs/revinvcli/nn-2009/nn094k.pdf
- Diario Oficial de la Fdederación; NORMA Oficial Mexicana NOM-008-SSA3-2010, Para el tratamiento integral del sobrepeso y la obesidad.; Disponible en el URL http://www.dof.gob.mx/nota_detalle.php?codigo=5154226&fecha=04/08/2010
- Secretaría de Salud; ESTRATEGIA NACIONAL PARA LA PREVENCIÓN Y EL CONTROL DEL SOBREPESO, LA OBESIDAD Y LA DIABETES; Primera edición, septiembre 2013; Disponible en el URL http://promocion.salud.gob.mx/dgps/interior1/estrategia.html
- Zanela, Olivo & Cabra, Hermilo & Melendez, Guillermo & Anaya, Pablo & Rupprecht, Frederic. (2012). Economic Evaluation of Bariatric Surgery in Mexico Using Discrete Event Simulation. Value in Health Regional Issues. 1. 172–179; DOI 10.1016/j.vhri.2012.09.012; Disponible en el URL: https://www.researchgate.net/publication/257743892_Economic_Evaluation_of_Bariatric_Surgery_in_Mexico_Using_Discrete_Event_Simulation
