Informe de la OMS propone soluciones eficaces para prevenir riesgo de infección y resistencia antimicrobiana en atención de la salud a nivel local, nacional y global

La Organización Mundial de la Salud (OMS) publicó el primer informe mundial sobre prevención y control de infecciones que incluye un minucioso análisis de la situación mundial sobre el tema, así como las estrategias y los recursos disponibles para mejorar la situación a nivel global.

Hospital
La OMS publicó el primer informe mundial sobre prevención y control de infecciones que incluye un minucioso análisis de la situación mundial sobre el tema.

El “Global report on infection prevention and control 1 , es el primer informe mundial de la Organización Mundial de la Salud (OMS) sobre prevención y control de infecciones que presenta un análisis de la situación mundial de la implementación de los programas de control y prevención de infecciones; así como una descripción general de las estrategias y los recursos disponibles para mejorar la situación a nivel global, regional y en cada uno de los países.

En el informe se destaca la carga de infección, la resistencia antimicrobiana y el daño relacionado tanto para los pacientes como para los trabajadores de la salud en los entornos de atención de la salud. Entre los principales puntos a mencionar se encuentran:

  • Identificación de las brechas, logros clave a nivel nacional y mundial
  • Se establecen prioridades y ofrece orientación sobre la implementación de intervenciones de prevención y control de las infecciones
  • Demuestra el impacto y la rentabilidad de las intervenciones de prevención y control de las infecciones
  • Destaca la importancia de la integración y la alineación de las intervenciones de prevención y control de infecciones con las estrategias de agua, saneamiento e higiene (WASH por las siglas en inglés de Water, sanitation and hygiene) en el contexto de esfuerzos más amplios para abordar la resistencia antimicrobiana, las emergencias sanitarias y la calidad y seguridad de la atención sanitaria.

La importancia de prevención y control de infecciones

La prevención y control de infecciones es una especialidad clínica y de salud pública que, partiendo de un planteamiento práctico y basado en la evidencia, evita que los pacientes, los trabajadores de la salud y los visitantes de los establecimientos de salud contraigan infecciones que pueden evitarse, incluidas las causadas por patógenos resistentes a los antimicrobianos, durante la prestación de los servicios de salud.

Ocupa un lugar único en los ámbitos de la seguridad de los pacientes y los trabajadores de la salud y de la calidad de la atención, ya que es pertinente para todos los trabajadores de la salud y todos los pacientes, en cada una de las interacciones en el marco de la atención de salud.

Antecedentes

La OMS nos informa en el documento que en los últimos 5 años se han realizado encuestas mundiales y evaluaciones conjuntas con los países a fin de evaluar la situación en lo que respecta a la aplicación de los programas nacionales de prevención y control de infecciones.

Al comparar los datos obtenidos de las encuestas realizadas entre los años de 2017 a 2018 y en 2021 a 2022, el porcentaje de países que cuentan con un programa nacional de prevención y control de infecciones no ha mejorado. Además, en 2021-2022 solo 4 de los 106 países evaluados (el 3.8%) respetaban todos los requisitos mínimos instaurados a nivel nacional en materia de prevención y control de infecciones.

Lo que se refleja en la aplicación inadecuada de las prácticas de prevención y control de infecciones en el lugar de consulta y, según una encuesta realizada por la OMS en 2019, tan solo el 15.2% de los establecimientos de salud cumplían todos los requisitos mínimos en materia de prevención y control de infecciones.

Frecuencia de las infecciones adquiridas en la atención de la salud

En 2017, se estimó que en los países de ingresos altos, en promedio, 1 de cada 10 pacientes sufrió un evento adverso mientras recibía atención hospitalaria  5 .

La frecuencia fue significativamente mayor en los países de ingresos bajos y medianos. Las infecciones adquiridas durante la prestación de servicios de salud fueron los eventos adversos más frecuentes, en particular, la neumonía y las infecciones en el sitio quirúrgico  5 . Por ejemplo, el Estudio Iberoamericano de Eventos Adversos, publicado en 2011, estimó que la incidencia de eventos adversos en Argentina, Colombia, Costa Rica, México y Perú fue del 20 por ciento.  2 

Otro estudio de eventos adversos en los países de ingresos bajos y medios encontró que la tasa de eventos adversos varió según el país, entre 2,5 % y 18,4 %. Un 30% de los eventos adversos se asociaron con la muerte del paciente en 2012  3 .

Según una revisión publicada en el 10° Informe global sobre prevención y control de infecciones 2018, las Infecciones asociadas a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital fueron el tercer evento adverso más frecuente a nivel mundial  4 ; los errores quirúrgicos fueron los más frecuentes, representando el 40% de todos los eventos adversos  4 .

En el African Surgical Outcomes Study, se encontró que la infección era la complicación más frecuente de la cirugía  6 . En cuanto a los eventos adversos, hasta el 83% (con una media del 51%) se podían prevenir con una alta frecuencia  4 .

Las estimaciones globales de la frecuencia de las infecciones asociadas a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital se ven obstaculizadas por la falta de sistemas de vigilancia en muchos países, especialmente en los países de ingresos medios y bajos. Estas estimaciones también sufren de subregistro, mala calidad de los datos y falta de estandarización de métodos y protocolos.

Retos y brechas comunes en prevención y control de infecciones en todas las regiones, por componente básico de la OMS

Entre los retos y brechas para lograr la prevención y control de infecciones la OMS expone que se encuentran:

  • Programas de prevención y control de infecciones
    • Conflicto de intereses/programas y servicios.
    • Falta de inversiones financieras en prevención y control de infecciones.
    • Falta de institucionalización, liderazgo y marcos legales débiles.
    • Integración limitada de prevención y control de infecciones en otros programas.
    • Directrices de prevención y control de infecciones a nivel nacional y de establecimiento.
    • Falta de lineamientos y documentos técnicos de acuerdo con los estándares internacionales.
    • El desarrollo de directrices de prevención y control de infecciones es un proceso exigente que requiere experiencia específica.
    • Falta de plantillas para desarrollar directrices nacionales y a nivel de establecimiento.
  • Educación y formación en prevención y control de infecciones
    • Falta de expertos y mentores de prevención y control de infecciones.
    • Falta de currículos estandarizados de prevención y control de infecciones, incluso dentro de los cursos de pregrado (por ejemplo, medicina, enfermería, partería) y capacitación en el servicio, y para la especialización de posgrado.
    • Falta de trayectorias profesionales y desarrollo para los profesionales de prevención y control de infecciones.
    • Vigilancia de la Infección asociada a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital.
    • Falta de experiencia entre los auditores.
    • Necesidad de alta inversión financiera.
  • Estrategias multimodales para implementar actividades de prevención y control de infecciones
    • Prácticas de trabajo, comportamientos y organización que no se ajustan a las normas internacionales.
  • Monitoreo, evaluación y retroalimentación de prevención y control de infecciones
    • Traducción limitada de planes de monitoreo en actividades reales.
    • Uso limitado de datos para la acción.
  • Carga de trabajo, dotación de personal y ocupación de camas a nivel de establecimiento
    • Problema general crónico de mala relación personal/paciente (enfermeras, médicos y otros profesionales insuficientes).
    • Falta de recursos humanos dedicados a las actividades de prevención y control de las infecciones.
    • Infecciones asociadas a la atención de la salud no incluidas en las políticas de salud ocupacional.
  • Entorno construido, materiales y equipos para prevención y control de infecciones
    • Débil capacidad de los laboratorios de microbiología.
    • Suministros e infraestructura inadecuados, incluido WASH.
    • Dificultades de adquisición y distribución hasta el punto de atención.
    • Costos y limitaciones de mercado en los países de ingresos bajos y medianos.

Cinco razones para invertir en la prevención y control de las infecciones

El informe destaca que nunca ha sido más urgente prevenir las infecciones asociadas a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital y la resistencia antimicrobiana.

Agrega que ningún país o sistema de salud, incluso el más desarrollado o sofisticado, puede afirmar estar libre de infecciones asociadas a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital y resistencia antimicrobiana.

Del mismo modo, no es necesario que nadie se exponga innecesariamente a infecciones durante la prestación de atención médica como resultado de prácticas de prevención y control de infecciones subóptimas o por falta de equipo o procedimientos operativos estándar.

Por lo que expone 5 razones para proponer políticas públicas de salud que fomenten la inversión en la prevención y control de las infecciones:

1. Garantiza la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes y los trabajadores de la salud.
2. Mejora directamente los resultados clave de salud y salva vidas.
3. Reduce los costos de atención médica y los gastos de bolsillo.
4. Consiste en estrategias comprobadas respaldadas por ayudas para la implementación.
5. Es escalable y adaptable al contexto local.

Prioridades

La OMS también proporciona en el informe algunas direcciones y prioridades clave para acelerar los esfuerzos y el progreso a nivel local, nacional y global. Estas prioridades las agrupa en 3 áreas:

  1. Compromiso político y políticas para ampliar y hacer cumplir los componentes centrales de los programas de prevención y control de las infecciones y los requisitos mínimos relacionados, incluso a través de financiamiento sostenido, marcos legales y sistemas de acreditación.
  2. Desarrollo de capacidades en prevención y control de infecciones y creación de experiencia en prevención y control de infecciones como especialidad clínica y de salud pública, incluso a través de capacitación y educación continua en prevención y control de infecciones en diferentes niveles y disciplinas de la salud, y trayectorias profesionales para profesionales de prevención y control de las infecciones. La integración de la prevención y control de infecciones en todas las vías clínicas es fundamental para influir en la calidad de la prestación de la atención sanitaria.
  3. Desarrollo de sistemas para monitorear, informar y actuar sobre datos de indicadores clave. Esto debe incluir la vigilancia de Infección asociada a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital y patógenos centinela emergentes, el monitoreo de una variedad de indicadores de prevención y control de infecciones y WASH, y la gestión eficiente de la cadena de suministro.

En estas 3 áreas, la integración y la alineación con otros programas, la coordinación entre los sectores gubernamentales y la colaboración con las partes interesadas son primordiales.

El impacto y el aspecto económico de la prevención y control de infecciones

Entre los mensajes clave respecto a los aspectos económicos de la prevención el informe de la OMS nos propone:

  • Se ha demostrado que una serie de intervenciones de prevención y control de infecciones son muy eficaces para prevenir la aparición de Infección asociada a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital.
  • Los análisis que agruparon los resultados de estudios de revisiones sistemáticas calcularon que las intervenciones de prevención y control de infecciones pueden lograr una reducción significativa de las tasas de Infección asociada a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital (en particular, de infecciones del torrente sanguíneo asociadas con catéteres, infecciones del tracto urinario asociadas con catéteres, infecciones del sitio quirúrgico y neumonía asociada a ventilador) en el rango de 35% a 70%, independientemente del nivel de ingresos de un país.
  • Ya sea que se implemente como una intervención independiente o se integre en intervenciones multifacéticas, la higiene de las manos se ha destacado como la medida individual más eficaz para reducir la transmisión por contacto de microorganismos/patógenos e infecciones en entornos de atención de la salud.
  • Habilitar y garantizar una higiene de manos adecuada ahorró costos en todas las poblaciones evaluadas, desde trabajadores de la salud hasta visitantes.
  • Los datos y modelos disponibles sugieren que la prevención y control de infecciones es altamente rentable y una “mejor opción” para la salud pública como enfoque para reducir las infecciones y la resistencia antimicrobiana en la atención de la salud, mejorar la salud y proteger a los trabajadores de la salud.
  • Habilitar y garantizar una higiene de manos adecuada ahorró costos en todas las poblaciones evaluadas, desde trabajadores de la salud hasta visitantes.
  • Se encontró consistentemente que la detección al ingreso del paciente con descolonización de microorganismos potencialmente dañinos ahorra costos o es rentable, especialmente cuando se realiza la detección selectiva de pacientes en riesgo.
  • Informes institucionales emblemáticos, como los del Banco Mundial y la Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE), confirmaron el retorno positivo de la inversión en la implementación y el cumplimiento adecuados de la prevención y control de infecciones, en particular la higiene de manos.
  • Los datos y modelos disponibles de la OCDE sugieren que la prevención y control de infecciones es altamente rentable y una “mejor compra” para la salud pública como enfoque para reducir las infecciones y la RAM en la atención de la salud, mejorar la salud y proteger a los trabajadores de la salud.
  • La implementación de un paquete que incluye una mejor higiene de las manos, programas de administración de antibióticos y una mejor higiene ambiental en los entornos de atención médica en los países de la OCDE  7  reduciría la carga para la salud de la resistencia antimicrobiana en un 85 %, al tiempo que produciría ahorros de 0,7 euros per cápita por año.
  • La higiene de las manos y la higiene ambiental en los establecimientos de salud en particular resultaron ser las intervenciones que más ahorran costos: su aplicación reduciría a más de la mitad el riesgo de morir como resultado de infecciones con patógenos con resistencia antimicrobiana, así como también disminuiría la larga duración asociada. complicaciones a largo plazo y la carga de salud en al menos un 40%. En particular, mejorar la higiene de las manos en los entornos de atención de la salud podría ahorrar alrededor de US$ 16,50 en gastos de atención médica reducidos por cada dólar estadounidense invertido.
  • Estas intervenciones de prevención y control de las infecciones fueron asequibles en todos los entornos, incluidos los de bajos recursos.
  • Un estudio reciente de la OCDE y la OMS indicó que, durante los primeros 6 meses de la pandemia de COVID-19, la disponibilidad y el uso racional de equipos de protección personal apropiados combinados con una capacitación rápida en prevención y control de las infecciones habrían evitado las infecciones por SARS-CoV-2 y las muertes relacionadas entre los profesionales de la salud, trabajadores del cuidado a nivel mundial, generando al mismo tiempo ahorros netos sustanciales en todas las regiones, independientemente de sus ingresos. También se demostró que mejorar la higiene de las manos es rentable en la mayoría de las regiones.
  • Sin embargo, solo existe un número limitado de estudios sobre la rentabilidad de las intervenciones de prevención y control de las infecciones, están relacionados con un número limitado de resultados infecciosos específicos y la mayoría de ellos se han llevado a cabo en países de altos ingresos.
  • Se necesita más investigación para identificar evidencia sobre la rentabilidad de las intervenciones de prevención y control de las infecciones, en particular en los países de ingresos bajos y medianos.

12 prioridades clave para la prevención y control de infecciones a nivel de país

1- Programas activos de prevención y control de infecciones. Para alcanzar los Objetivos de Desarrollo Sustentable de la OMS y responder a las resoluciones de la resistencia antimicrobiana citadas anteriormente, todos los países deben garantizar la existencia de programas activos de prevención y control de las infecciones.

Estos programas deben tener planes anuales y presupuestos dedicados a nivel nacional y de establecimiento de acuerdo con los componentes básicos de la OMS, para garantizar la sostenibilidad de la infraestructura, los recursos de prevención y control de infecciones y WASH.

2- Requisitos mínimos de prevención y control de infecciones. Todos los países deben establecer al menos los requisitos mínimos para los programas de prevención y control de las infecciones a nivel nacional y de los establecimientos de salud.

El progreso en su implementación debe determinarse mediante el seguimiento de los indicadores clave de prevención y control de infecciones y WASH en el contexto de los componentes básicos de la prevención y control de infecciones, el Reglamento Sanitario Internacional y el Programa de Monitoreo Conjunto de la OMS/UNICEF para el abastecimiento de agua, el saneamiento y la higiene.

3- Compromiso político y participación del liderazgo. Se necesita un compromiso político decisivo y visible y un compromiso de liderazgo en los niveles más altos para mantener y mejorar la implementación de los programas funcionales de prevención y control de las infecciones a nivel nacional y de los establecimientos.

Esto incluye la asignación de presupuestos de salud nacionales y locales. Los Estados miembros, la OMS y otros socios mundiales deben identificar objetivos para la inversión en prevención y control de infecciones.

Estos objetivos podrían formularse como un porcentaje del gasto total en atención médica, estableciendo cuál es una cantidad razonable a comprometer para la prestación segura y limpia de una atención de calidad. La información sobre el progreso hacia el logro de estos objetivos debe estar disponible públicamente.

4- Integración y alineación con otros programas. Si bien es de suma importancia establecer programas específicos de prevención y control de las infecciones respaldados por profesionales y presupuesto dedicados y capacitados en prevención y control de las infecciones, las actividades de prevención y control de las infecciones deben estar integradas y alineadas con aquellas que se centran en AMR, calidad de la atención, seguridad del paciente, WASH, salud ocupacional y emergencias de salud, así como como programas de VIH, tuberculosis, malaria, hepatitis y salud materno infantil.

Esto enfatizará la naturaleza transversal y horizontal de la prevención y control de infecciones y evitará la duplicación de otros trabajos o la implementación vertical.

5-  Integrar la prevención y control de infecciones en la vía del paciente y la atención clínica. Para que sea práctica y salve vidas, la prevención y control de infecciones debe ser entendida y practicada por todos aquellos que brindan servicios en el punto de atención.

Se necesitan herramientas y procedimientos operativos estándar para integrar las prácticas de prevención y control de las infecciones en las rutas de los pacientes y adaptarlas a las diferentes áreas de atención clínica, teniendo en cuenta el flujo de trabajo, los factores humanos y la ergonomía.

Los esfuerzos para mejorar las prácticas de prevención y control de infecciones también deben estar asociados con la mejora de la calidad y el espíritu del clima de seguridad que debe fomentarse en todas las instalaciones.

6 – Normas y marcos legales. Se necesitan reglamentos y marcos legales para hacer cumplir los requisitos y políticas de prevención y control de las infecciones a través de sistemas de acreditación de establecimientos de salud y otros mecanismos de rendición de cuentas acordados a nivel internacional, como el Reglamento Sanitario Internacional, y adaptados localmente.

Entre otras cosas, estos mecanismos deben hacer cumplir los requisitos mínimos de infraestructura clave, como los relacionados con el hacinamiento, la falta de personal y el entorno construido, incluido WASH. Deberían exigir la presentación de informes sobre indicadores y objetivos clave de desempeño de prevención y control de infecciones.

7-  Capacitación y educación en prevención y control de infecciones en todos los niveles. Los componentes centrales de prevención y control de las infecciones no pueden implementarse sin profesionales de prevención y control de las infecciones competentes y trabajadores de la salud que comprendan los principios y prácticas de prevención y control de las infecciones.

Por lo tanto, la creación e implementación de currículos de prevención y control de las infecciones acreditados dentro de los cursos de salud de pregrado y la educación continua en el servicio es esencial. De manera similar, se necesitan cursos y programas de estudios de posgrado en prevención y control de las infecciones para crear experiencia local en prevención y control de infecciones.

Las competencias básicas de prevención y control de las infecciones de la OMS (1) se pueden utilizar como plantilla.

8 – Recursos humanos y trayectoria profesional para prevención y control de infecciones. La falta de recursos humanos dedicados a la prevención y control de las infecciones, así como la falta de personal de atención de la salud a nivel de los establecimientos, deben abordarse con urgencia en los países.

A los profesionales de prevención y control de las infecciones se les debe ofrecer una trayectoria profesional reconocida y empoderados con un mandato y una autoridad claros, al mismo tiempo que se les debe responsabilizar por la implementación y el informe del impacto.

La inclusión de profesionales de prevención y control de las infecciones en la estructura de las juntas ejecutivas y la alta dirección de los hospitales puede garantizar que se de prioridad a la prevención y control de infecciones y WASH.

9 – Vigilancia de las infecciones asociadas a la atención de la salud y resistencia antimicrobiana en la atención de la salud. Establecer la epidemiología local de las infecciones asociadas a la atención de la salud y detectar rápidamente los microorganismos resistentes a los antimicrobianos emergentes y propensos a epidemias/pandemias son funciones críticas para abordar los riesgos de daño a los pacientes y de infección de los trabajadores de la salud.

Por lo tanto, los programas nacionales de prevención y control de las infecciones deben establecer sistemas operativos y de calidad controlada para la vigilancia de las infecciones asociadas a la atención de la salud y la resistencia antimicrobiana, de acuerdo con el Sistema mundial de vigilancia de las infecciones asociadas a la atención de la salud y el uso de antimicrobianos y otros sistemas estandarizados de vigilancia de las infecciones asociadas a la atención de la salud y la resistencia antimicrobiana (por ejemplo, el coordinado por el ECDC, Centro Europeo para el Control y la Prevención de Enfermedades).

10 – Diagnósticos de calidad. El acceso a diagnósticos y servicios de laboratorio de calidad es un componente esencial de prevención y control de las infecciones.

Los diagnósticos permiten la identificación de patógenos e informan la vigilancia de resistencia antimicrobiana y las infecciones asociada a la atención de la salud/infección adquirida en el hospital, y permiten la detección temprana de brotes.

Permiten adaptar la prevención y control de infecciones a los modos de transmisión e informar sobre la administración de antimicrobianos y la gestión clínica adecuada.

11 – Seguimiento de los programas de prevención y control de infecciones. Se debe establecer un programa y sistema nacional de seguimiento y evaluación para evaluar en qué medida se cumplen las normas de prevención y control de las infecciones y se realizan las actividades de acuerdo con las metas y objetivos del programa.

El seguimiento y la evaluación de la prevención y control de las infecciones deben integrarse en procesos más amplios de planificación y revisión del sector de la salud nacional, marcos de seguimiento y evaluación y sistemas de información y herramientas de seguimiento nacionales. Se deben realizar periódicamente evaluaciones detalladas y de varios niveles de los programas de prevención y control de infecciones.

El nuevo Portal Global de prevención y control de infecciones de la OMS (181) ofrece la oportunidad de realizar este tipo de seguimiento en un espacio confidencial protegido y utilizando herramientas estandarizadas.

12 – Uso de datos para la acción y las comunicaciones. La recopilación de datos debe utilizarse para la acción y para mejorar los resultados de salud. La integración del seguimiento y la evaluación de la prevención y control de las infecciones en los procesos nacionales de planificación y revisión puede ayudar a garantizar que esto suceda.

Los resultados del monitoreo de prevención y control de las infecciones y los datos de vigilancia deben interpretarse y usarse a nivel local, subnacional y nacional para identificar las fortalezas existentes y las brechas críticas para que los planes de mejora específicos y factibles puedan elaborarse e implementarse colectivamente.

Por lo tanto, se debe garantizar la retroalimentación de la evaluación para todos los actores clave involucrados, desde los gerentes superiores hasta todo el personal involucrado, incluido el uso de tecnologías que faciliten la notificación automática y la retroalimentación en el punto de atención.

Prevenir riesgos de infección mejora resultados en materia de salud y reduce los costos

El impacto que tienen las infecciones relacionadas con la atención de salud y la resistencia a los antimicrobianos en la vida de las personas es incalculable.

Más del 24% de los pacientes afectados de septicemia de origen nosocomial y el 52,3% de esos pacientes tratados en una unidad de cuidados intensivo mueren cada año. Estas muertes se duplican o triplican cuando las infecciones son resistentes a los antimicrobianos.

Al respecto del informe, el Dr. Tedros Adhanom Ghebreyesus, director general de la OMS comentó “Nuestro reto ahora es lograr que todos los países puedan asignar los recursos humanos, los suministros y las infraestructuras que ello requiere“.

Por lo que la OMS nos convoca a aumentar la inversión en programas para prevenir riesgo de infección a fin de garantizar la calidad de la atención y la seguridad de los pacientes y los trabajadores de la salud.

Además de proteger a sus poblaciones, también se ha demostrado que el aumento de la inversión en prevención del riesgo de infección mejora los resultados en materia de salud, reduce los costos de la atención de salud y los gastos por cuenta propia.

Imagen cortesía de Depositphotos


Referencias

  1. ; ; Infection Prevention and Control UHL, Integrated Health Services; Global report on infection prevention and control; ISBN: 978-92-4-005116-4; ; Disponible en el URL :
  2. ,,,,,,; Prevalence of adverse events in the hospitals of five Latin American countries: results of the 'Iberoamerican Study of Adverse Events' (IBEAS); BMJ Qual Saf. 2011;20(12):1043-51.; Disponible en el URL :
  3. ,,,,,,; ; Patient safety in developing countries: retrospective estimation of scale and nature of harm to patients in hospital. BMJ. 2012;344:e832.; Disponible en el URL :
  4. ,,,,; The occurrence, types, consequences and preventability of in-hospital adverse events – a scoping review.; BMC Health Serv Res. ; Disponible en el URL :
  5. ,,; The economics of patient safety: strengthening a value-based approach to reducing patient harm at national level. ; OECD Health Working Papers No. 96. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; ; Disponible en el URL :
  6. ,,,,,,; Perioperative patient outcomes in the African Surgical Outcomes Study: a 7-day prospective observational cohort study. ; Lancet. 2018;391(10130):1589-98.; Disponible en el URL :
  7. ,,,,,,; Burden of six healthcare-associated infections on European population health: estimating incidence-based disability-adjusted life years through a population prevalence-based modelling study. PLoS Med. 2016;13(10):e1002150. ; PLoS Med. 2016;13(10):e1002150. ; Disponible en el URL :

Escrito por

Redacción, Plenilunia Sociedad Civil Fundada en el año de 2004, Plenilunia es una Sociedad Civil cuyo objetivo es fomentar el bienestar y la salud integral de la mujer.

Etiquetas , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , , ,

Temas relacionados