Acciones para mejorar sistemas de salud que permitan alcanzar equidad e inclusión: perspectivas de ex ministros de salud de América Latina

En el marco de la quinta reunión de la Comisión Lancet sobre Cáncer y Sistemas de Salud, participaron los ex ministros de salud de América Latina en el panel “Sistemas de Salud: visión global, enfoque regional“ para compartirnos su visión para mejorar los sistemas de salud haciéndolos equitativos e incluyentes en el transcurso de una generación. Este encuentro tuvo un enfoque especial para América Latina, lo que respresentó una oportunidad única para conocer como impulsar acciones por la salud y el bienestar en la región.

En el panel “Sistemas de Salud, Visión Global, Enfoque Regional“ contó con la participación de:

• Dr. Julio Frenk Mora, presidente de la Universidad de Miami desde el 2015
• Dra. Patricia García Funegra, fue ministra de Salud en Perú del 2016 al 2017 y es médico cirujano por la Universidad Peruana Cayetano Heredia y co-preside Comisión Lancet sobre Cáncer
• Dr. Adolfo Luis Rubinstein, médico cirujano de la Universidad de Buenos Aires. Fue ministro de Salud en Argentina. Actualmente dirige el Centro de Implementación de Innovación en Política de Salud del Instituto de Infectividad Clínica y Sanitaria
• Dra. María del Rocío Saénz Madrigal ex ministra de Salud de Costa Rica del 2002 al 2006, también fue coordinadora del Consejo Social del Gabinete, fue Presidenta Ejecutiva de la Caja Costarricense de Seguridad Social

Fue moderado por:

• Dra. Felicia Knaul, directora del Instituto de Estudios Avanzados para las Américas de la Universidad de Miami y co-presidenta de la Comisión Lancet sobre Cáncer y Sistemas de Salud
• Dr. Guillermo del Toro Amione, Rector de Tec Salud y vicepresidente de Investigación del Tecnológico de Monterrey
• Dr. Gustavo Adolfo Merino Juárez, líder de la Unidad de Política Pública en Salud y en el Instituto para la Investigación Obesidad del TEC de Monterrey y de la Iniciativa de Política Pública y Salud de la Escuela de Gobierno y Transformación Pública

Desafíos en salud

Como introducción al panel se presentó una lista de desafíos en la región de America Latina respecto a la salud pública, entre los que se mencionaron:

• Sistemas fragmentados y subfinanciados, en promedio gastamos en la región como 7% del PIB en salud
• Falta de cobertura universal
• Alto gasto de bolsillo para las familias
• Esperanza de vida limitada, en los países aquí representados, va de entre 70 años al nacer, para el caso de México en la última medición, y 79 en el caso de Costa Rica. Pero ha habido un retroceso en la mayor parte de los países en los últimos años como consecuencia de la pandemia.
• Desigualdad en el acceso a servicios de salud.

Se destacó que la pandemia ha resaltado estos problemas y existe una urgente necesidad de construir sistemas de salud más resilientes y más justos en el futuro.

Balance de su labor a cargo de la salud en su país

En la primera ronda los panelistas expusieron brevemente su experiencia al frente del sistema de salud de su país, y en lo que les hubiera gustado avanzas más. Los panelistas coincidienon en mencionar que se enfrentaron desafíos políticos y económicos en sus respectivos países. Todos implementaron o intentaron implementar programas para mejorar la salud pública y enfatizaron la importancia de la atención primaria en el sistema de salud.

Nos destacarón:

• La implementación de programas de registros médicos electrónicos y sistemas de notificación de muertes puede mejorar la capacidad del país para rastrear la propagación de enfermedades contagiosas como COVID-19.
• El enfoque en la atención primaria a la salud puede mejorar la eficiencia del sistema de salud y garantizar un acceso más rápido a las necesidades de las personas.
• Invlucrar y empoderar a los pacientes en las intervenciones desarrolladas puede mejorar su eficacia.
• Se debe trabajar a nivel político, técnico y comunitario sobre educación en salud
• La necesaria promoción de valores éticos y en la extensión del principio de democracia a los derechos sociales.

Pero también advierten respecto a los retos a enfrentar:

• La corrupción y la falta de estabilidad política pueden dificultar la implementación efectiva de programas de salud pública.
• El tiempo y los recursos pueden ser insuficientes para llevar a cabo programas ambiciosos de salud pública.
• La discontinuidad política y las emergencias, como pandemias, pueden interrumpir y hasta hacer retroceder el progreso en la salud pública.
• Se debe pensar en las amenazas a la democracia salvaguardar los avances en el futuro.

La lucha por la salud pública en Perú: Mi experiencia como ministra de Salud

La primera en respoder fue Patricia García, quién detalló que Perú es un país con alrededor de 30 millones de habitantes, con un tercio ubicado en Lima, la capital. La mayor parte de la atención de la salud es brindada por el Estado, principalmente a través del Ministerio de Salud y Seguridad Social (administrado por el Ministerio del Trabajo). También hay un pequeño porcentaje de atención de la salud proporcionada por otros ministerios y el sector privado.

Cuando le ofrecieron la oportunidad de ser ministra, sabía que sería una situación políticamente difícil. El equipo había ganado por un pequeño margen y hubo una gran oposición del Congreso. Trabajé con ministros que eran muy técnicos y el presidente quería enfocarse en la salud pública.

“Tenía una lista de 100 cosas que quería hacer relacionadas con la investigación y el trabajo que había estado haciendo durante muchos años. Como ministro, tenía que pensar en lo que se podía hacer rápidamente y lo que causaría problemas. Así que mi lista incluía ambas cosas“.

Detalló que trabajó en informática biomédica y creó un programa financiado por la Universidad de Washington y los NIH. El país no contaba con historias clínicas electrónicas, bases de datos de establecimientos de salud, ni establecimientos de salud georreferenciados. Mi objetivo era empezar a tener información abierta disponible.

Desarrolló registros médicos electrónicos y una tarjeta de vacunación electrónica, que ayudaron durante la vacunación de COVID-19. También un sistema que se llama SINADEF, que es un sistema electrónico de notificación de muertes. Esto mejoró la capacidad del país para rastrear lo que estaba sucediendo con COVID-19, desafortunadamente convirtiéndolo en el país con las tasas de mortalidad más altas por población.

En Perú, hay un sistema de atención primaria muy pobre. Esto ha sido un problema porque la traducción de la palabra “salud primaria” al español para nosotros significa “primitivo“. Estamos trabajando en el rediseño de los sistemas de salud para ayudar a mejorar la atención primaria y que la gente quiera ir a ella.

Teníamos un sistema electrónico que incentivaba a las personas a informar con precisión, lo que nos convertía en los más honestos. También pudimos saber si las personas murieron en su hogar u hospital mientras intentaban hacer otra cosa.

Cuando era ministra, comenzó a planificar y crear un sistema de salud coordinado e integrado. Desafortunadamente, enfrentó la corrupción, ya que a menudo hay más cuando hay más fondos disponibles. A pesar de esto, afirma que era necesario enfrentarlo.

Servió como ministra durante un año y dos meses. Durante ese tiempo, hizó todo lo que pudo para ayudar a Perú.

Finalment aseguró que la salud pública en el país no ha progresado mucho desde 2017. Se necesita estabilidad política para avanzar y garantizar la salud pública. Existen 12 mil establecimientos de salud en el país, de los cuales solo 4,500 cuentan con historia clínica electrónica. Una continuidad a largo plazo es necesaria para un mayor avance.

Una perspectiva desde el interior del sistema de salud de Costa Rica

El sistema de salud de Costa Rica se basa en atención primaria y es considerado como uno consolidado. El país es democrático y ha tomado decisiones tempranas de invertir en salud y educación. Además, no cuenta con un ejército y eso ha permitido una tradición institucional de construcción de evidencia sólida. También mencionó la importancia de conocer cómo se construyó el sistema de salud y las dificultades de mantener los resultados y atender emergencias, como el COVID-19. El Ministerio de Salud es responsable de la dirección y conducción de las políticas públicas, mientras que la Caja Costarricense del Seguro Social es el único proveedor público de servicios de salud. El Ministro de Salud pertenece al Ejecutivo y tiene un proceso de toma de decisiones directo, siempre luchando por los recursos para la parte sanitaria.

Al referirse a la experiencia de alguien en una junta directiva donde las decisiones se toman por consenso comparte que el director ejecutivo no tiene el poder de tomar decisiones solo, sino que debe convencer a los miembros representantes de diferentes sectores para llevar a cabo sus planes. Mencionó que hubiera deseado tener más tiempo para educar a nivel político, técnico y comunitario sobre educación en salud. Además, destacó la importancia de proteger el sistema de salud en el primer nivel de atención y la necesidad de invertir en atención primaria en salud para asegurar acceso a las necesidades de las personas lo más pronto posible.

La importancia de involucrar a los beneficiarios en la defensa de programas de salud y blindar reformas para evitar retrocesos

En el turno de Dr. Julio Frenk destacó que tuvo la oportunidad de ser nombrado secretario de Salud en México en un momento político único en la historia reciente del país. Este momento marcó la culminación de un proceso de transición de 32 años, desde el movimiento estudiantil de 1968 hasta el año 2000, cuando un candidato de un partido distinto al que había gobernado por 72 años ganó las elecciones. Señala que fue el momento más estimulante de la democracia mexicana, ya que fue la primera vez en 7 décadas que hubo una alternancia de partidos políticos en el gobierno.

También menciona que fue invitado a ser secretario sin ser miembro de ningún partido político y sin haber participado en la campaña electoral. Además, que en la Secretaría de Salud, como forma de legitimar al régimen anterior, desde 1982 habían sido nombrados secreatrios de Salud gente que venía del ámbito de la investigación, lo que es muy excepcional en México.

Destacó que él mismo llegó a ser secretario conociendo muy bien la Secretaría de Salud y habiendo visto a otros secretarios que venían del ámbito de las ideas y la investigación. Lo que permitipo construir sobre una plataforma un gran apoyo político al nuevo régimen y nombrar libremente a su equipo de trabajo, algo que no era la costumbre en México.

Seguro Popular

Detalló que la reforma de políticas públicas en México que se basó en 3 pilares: el técnico, el ético y el político. El objetivo de esta reforma era proporcionar seguridad en salud a unos 50 millones de personas que antes no la tenían debido a su situación laboral. El programa creado se llamó Seguro Popular y se basó en evidencias científicas. Subraya que es uno de los programas de salud más evaluados y estudiados en el mundo. Además, se hizo hincapié en la promoción de valores éticos y en la extensión del principio de democracia a los derechos sociales, lo que permitió movilizar un pilar político sólido y obtener el apoyo de todos los partidos representados en el Congreso.

El programa de Seguro Popular implementado en México duró casi 20 años y lamenta de no haber previsto el poder de un régimen populista anti-científico, anti-expertos y anti-evaluación, que destruyó el programa. Como reflexión menciona la importancia de involucrar a los beneficiarios en la defensa de los programas que los benefician y cómo esto podría haber detenido la destrucción del programa. También señala que el gasto de bolsillo se ha disparado en México, ha bajado la cobertura y ha habido un retroceso de 30 años en la esperanza de vida del nacimiento. Considera esto una lección importante para pensar en las amenazas a la democracia y blindar las reformas para evitar que esto ocurra en el futuro.

La importancia de involucrar y empoderar a los pacientes

En su intervención Adolfo Rubinstein, menciona que cuando se llega a ser ministro de salud, muchas veces no se está completamente preparado para ello, tanto en aspectos técnicos como políticos. Por lo que considera que si tuviera que volver a pasar por esto, tendría en cuenta la importancia de involucrar y empoderar a los pacientes en las intervenciones desarrolladas.

Sobe la política de ampliación de cobertura universal en Argentina durante su gestión del ministro, tuvo como objetivo el transformar la cobertura nominal en una cobertura efectiva. Comentó que el sistema de salud en Argentina es fragmentado y que se enfocaron en el sector público, especialmente en el Estado federal y negociando con las provincias. Se menciona también el programa SUMAR o Plan Nacer, que ya existía desde hace 15 años y que se utilizó como base para la ampliación de la cobertura efectiva.

Mencionó que se logró poner en marcha un programa con 3 objetivos principales:

1. Ampliación de la cobertura territorial a través de equipos de salud familiar en áreas específicas.
2. Transformación digital mediante la implementación de historias clínicas electrónicas y tecnologías digitales.
3. Ampliación de la cobertura efectiva en prevención y control de enfermedades crónicas como enfermedad cardiovascular y cáncer.

Expone que el tiempo fue insuficiente en su cargo, lo cual no le permitió recoger los frutos de los esfuerzos realizados para ampliar la cobertura territorial de salud familiar, transformación digital y prevención y control de enfermedades crónicas. A pesar de los logros alcanzados, como atender a más de 2 millones de personas sin cobertura social y conectar a más de 3 millones de usuarios con historias clínicas electrónicas, la discontinuidad política y la pandemia impidieron continuar con el programa.

Oportunidades para los sistemas de salud en el futuro

En la segunda ronda se conversó respecto a las oportunidades para fortalcer y democratizar los sistemas de salud a raíz de la pandemia de COVID-19 que ha puesto de relieve la necesidad de invertir en salud para asegurar el desarrollo económico.

Esto representa una oportunidad para crear sistemas de salud más resilientes y más cercanos a los ciudadanos, y que esto se puede lograr democratizando la atención médica para que los ciudadanos estén más informados y empoderados con respecto a su propia salud.

También destacarón la importancia de las nuevas tecnologías, como las pruebas diagnósticas que puede realizar el propio paciente, y el papel creciente de la telemedicina. Sin embargo, el principal desafío es el uso de la información recopilada en el sistema de salud digital, que debe ser importante para el paciente, su familia, su comunidad, sus proveedores médicos, los gerentes administrativos y el sistema nacional.

Convocando a la acción para fortalecer nuestros sistemas de salud y democratizar el acceso a la atención médica

La pandemia de COVID-19 ha removido las bases de nuestra civilización y nos ha hecho reflexionar sobre la importancia de la salud, aseguró la Dra. Patricia García Funegra. Menciona que antes de la pandemia, había una división entre los que producen el dinero y los que lo gastan en áreas como la salud y la educación. Sin embargo, la pandemia ha hecho que se vea la necesidad de invertir en salud para garantizar un desarrollo económico. Por lo que considera que esta pandemia es una oportunidad para prepararnos mejor para situaciones futuras, creando sistemas de salud que sean resilientes y estén cerca de los ciudadanos.

Respecto a la importancia de democratizar la salud, implica que los ciudadanos conozcan más acerca de su salud y se empoderen con respecto a ella. Menciona la importancia de las nuevas tecnologías, como pruebas diagnósticas que puedan ser hechas por el propio ciudadano en lugar de tener que ir a un especialista. También considera que debe considerarse el importante papel de la telesalud y cómo el COVID-19 ha acelerado su adopción. Por lo que nos propone aprovechar este momento para crear un sistema de salud más resiliente, basado en la atención primaria y en la tecnología. Pero para lograrlo, debemos pensar en cambiar la formación de los profesionales del futuro en salud y en otros profesionales que deben entender ciertos aspectos de la salud pública.

Mejora la calidad de atención y seguridad del paciente usando sistemas digitales

La Dra. María del Rocío Saénz Madrigal en este tema hizo reflexionar que la salud es vista como un gasto, en lugar de una inversión. Pero cree que la pandemia ha puesto en el centro este argumento de prioridad y que es necesario reeducarnos y luchar contra esta narrativa. También comentó la importancia de los sistemas digitales en la salud, mencionando que Costa Rica tiene uno de los mejores sistemas y que él mismo ayudó a impulsarlo en el Seguro Social. Sin embargo, destaca que el sistema digital en Costa Rica no es solo un registro de atenciones médicas.

Detalló que el sistema de expediente digital en salud (EDOS) en Costa Rica, consta de 3 partes:

1. Censo de información de los habitantes
2. Área de salud correspondiente
3. Registro de atenciones médicas

Lo que permite a los médicos tener acceso a información importante sobre los pacientes, como patologías, embarazo o necesidades de cuidados paliativos, y también registren las atenciones médicas y medicamentos recetados. El objetivo de este sistema es mejorar la calidad de la atención médica y garantizar una mejor seguridad del paciente.

El gran reto en el expediente digital en salud en Costa Rica es el uso de la información recolectada. La información es importante para el paciente, la familia, la comunidad, los médicos tratantes, los gestores administrativos y el sistema nacional. El COVID-19 ha traído un cambio fundamental en la manera en que se utiliza la información, ya que esta información fluye a Naciones Unidas o la OMS. El uso de la información es importante para encontrar problemas en la información y hacerla más eficiente. Además, la información debe ser importante para la persona que la registra, ya que debe tomar una acción en base a ella. Si la información solo se registra para llenar sistemas administrativos, genera frustración y deslegitimación en el sistema de salud.

5 revoluciones que mejorarán la eficiencia en los sistemas de salud

La pandemia ha ofrecido una ventana de oportunidad para hacer que la salud pública sea una prioridad en la economía. el Dr. Julio Frenk menciona cómo logró persuadir al secretario de Hacienda para que se asignaran recursos para la salud, y cómo el presupuesto de la Secretaría de Salud se cuadrúplico en términos reales después de la inflación entre 2000 y 2015. También menciona que la crisis económica actual ha sido causada por un evento de salud pública y que esto es una oportunidad para que la salud sea una prioridad.

Expone que nos encontramos en un momento de convergencia de 5 revoluciones:

1. ciencias de la vida
2. digital y de los datos
3. comprensión de sistemas complejos
4. educativa
5. de los derechos

Las que debemos aprovechar para construir sistemas de salud del futuro muy distintos. Comentó cómo la pandemia ha mostrado la importancia de estas revoluciones y cómo se pueden aplicar para mejorar la eficiencia en la operación de los sistemas de salud, empoderar a la población y formar una nueva generación de profesionales y trabajadores de la salud. También mencionó la importancia de la democracia en la salud y cómo es crucial para defender la democracia hacia el futuro.

Desafíos y preocupaciones en cuanto al progreso científico y tecnológico

La pandemia ha puesto en el centro de la agenda política y social la salud pública, expusó el Dr. Adolfo Rubinstein. Sin embargo, nos advierte eu cuando la pandemia termine, la salud pública podría volver a ser un tema menos prioritario. También menciona que el progreso científico y tecnológico puede generar más desigualdades, ya que los beneficios iniciales suelen ser para los más ricos. Le preocupa por cómo países de bajos y medianos ingresos podrán enfrentar esto, ya que teme que el aumento de las inequidades sea un precio a pagar.

Además de considerar la importancia de tener en cuenta los determinantes tecnológicos en la salud, como la conectividad, el acceso a internet y la alfabetización digital. Finalmente, destacó su preocupación sobre cómo financiar el aumento de los costos de las nuevas tecnologías disruptivas y cómo encajarlas en un esquema de cobertura universal para reducir las desigualdades.